發佈日期:

2-10 diagnoositakse üle ja neid ravitakse asjatult

2-10 diagnoositakse üle ja neid ravitakse asjatult

Inimestele mittevajalike antibiootikumide andmine põhjustaks ainult kõrvaltoimeid ja soodustaks bakterite antibiootikumiresistentsust.

Seega peame olema valivad, milliseid teste me sõeluuringuks kasutame. Siin on mõned hea sõeltesti kriteeriumid:

Haigusel on tõsised tagajärjedSõeluuringupopulatsioonil on haigusseisundi levimus kõrgeMitte liiga palju valepositiivseid ega valenegatiivseid tulemusiTest tuvastab haiguse enne kriitilist punktiTest on ohutu – põhjustab vähe haigestumistTest on taskukohane ja saadavalRavi on olemas ja see ei ole liiga riskantne ega mürgineRavi on tõhusam, kui seda alustada varem

Tundlikkus, spetsiifilisus, levimus ja ennustavad väärtused: Bayesi analüüs

Kas see oleks hea sõeluuring? Pressiteates öeldi: “Värsked uudised! Uus vereanalüüs 87% täpsusega Alzheimeri tõve tuvastamiseks 85% spetsiifilisusega. Nüüd saame seda varem diagnoosida, et seda saaks tõhusalt ravida.

Kahjuks ei ole Alzheimeri tõve jaoks tõhusat ravi, nii et ainuüksi selle põhjal ei oleks see hea sõeltest. Kuid jätkem see praegu tähelepanuta ja vaadakem numbreid. Mida tähendab, et test on 87% täpne ja 85% spetsiifiline?

See tähendab, et test on positiivne 87% Alzheimeri tõvega patsientidest (tundlikkus) ja negatiivne 85% patsientidest, kellel Alzheimeri tõbe ei ole (spetsiifilisus). Kuid need numbrid on mõttetud, kui te ei tea haiguse levimust testitavas elanikkonnas. Kui testite 10 000 inimesest koosnevat populatsiooni, kus Alzheimeri tõve esinemissagedus on 5%, juhtub järgmine:

Number Positiivne test Negatiivne test
On Alzheimeri tõbi 500 87% 500-st = 435 65
Ära oma seda 9500 1425 85% 9500-st = 8075
Kokku 10 000 1860 8140

65 Alzheimeri tõbe põdeval inimesel on vale negatiivne tulemus ja nad arvavad, et neil seda tegelikult pole. 1425 Alzheimeri tõveta inimest saavad valepositiivse tulemuse ja nad arvavad, et neil on Alzheimeri tõbi, kuigi tegelikult seda ei ole.

Kui teie test on positiivne, siis kui suur on tõenäosus, et teil haigus tegelikult on? Selle saamiseks jagate tõeliste positiivsete arvu (435) positiivsete koguarvuga (1860) ja saate 24%. See on positiivne ennustav väärtus (PPV). Kui teie test on negatiivne, siis kui suur on tõenäosus, et teil seda haigust tõesti ei ole? Tõeliste negatiivsete arv (8075) jagatud negatiivsete koguarvuga (8140) annab 99% negatiivse ennustusväärtuse (NPV). Nii et see oleks hea test Alzheimeri tõve välistamiseks, kuid see ei oleks hea selle välistamiseks. Positiivne test tähendaks ainult 24% tõenäosust, et teil on haigus. Ennustavad väärtused on madala ja kõrge levimusega populatsioonide puhul väga erinevad. Sõeluuringud on palju vähem täpsed, kui haigus on haruldane.

Mammograafia

Kui naine saab mammogrammi, saab ta tavaliselt mõne päeva pärast posti teel postkaardi. See ütleb ühte kahest asjast: “Teie mammogramm oli normaalne” või “Midagi tundus kahtlane; palun tulge tagasi täiendavaks hindamiseks.” Kui ta saab teise postkaardi, siis kui mures ta peaks olema? Naised, kes seda uudist saavad, kipuvad paanikasse sattuma, kuid ainult 10% neist põeb rinnavähki. (See protsent on keskmine; see on suurem riskifaktoritega naistel. Numbrid ei ole olulised; oluline on mõista, et positiivne sõeltest ei ole diagnoos. Enamikul juhtudel on vaja täiendavaid uuringuid.)

Kipume mammograafia eeliseid üle hindama, kuna teostusaeg on nihkes, pikkuse nihe ja ülediagnoosimise nihe. David Gorski on neid mõisteid üksikasjalikult selgitanud. Teame, et mammograafia diagnoosib vähkkasvajaid üle, sest naistel, kelle vähid tuvastati mammograafia abil, diagnoositakse 22% rohkem invasiivset vähki kui sõeluuringuga naistel, kellel diagnoositi vähk. See tähendab, et skriinimata rühmas pidi olema invasiivse vähi juhtumeid, mis taandusid spontaanselt või kaotasid oma invasiivsuse.

Tõenduspõhised mammograafia soovitused on hiljuti muutunud iga-aastastelt, alates 40. eluaastast, iga kahe aasta tagant alates tooteulevaade.top 50. eluaastast. Kuid see kehtib kogu elanikkonna kohta. Kõrge riskiga naistele võidakse siiski soovitada teha varasemaid või sagedamini analüüse.

Mammograafia päästab elusid, kuid see pole nii hea, kui enamik inimesi arvab. Kui 1000 naist kontrollitakse aastas 10 aasta jooksul alates 50. eluaastast:

2-10 diagnoositakse üle ja neid ravitakse asjatult5-15 diagnoositakse varem, ilma et lõpptulemus muutuks500-l on vähemalt üks valehäire250-le tehakse biopsia1 elu päästetakse999 oleks elanud sama kaua, kui neile poleks kunagi mammograafiat tehtud

(Tähtis: need arvud kehtivad kogu elanikkonna kohta. Mammograafiast saadav kasu on suurem kõrge riskiga naistele.)

PSA testimine eesnäärmevähi jaoks

Eesnäärmevähk on väga levinud, kuid mitte alati kahjulik. Seda leitakse 80% lahkamistest, kus mehed surid millegi muu tõttu. Eesnäärmevähki sureb palju rohkem mehi kui selle tõttu.

Eesnäärmevähi sõeltest on eesnäärmespetsiifilise antigeeni (PSA) vereanalüüs. See ei ole jah-ei-test. Seda tuleb tõlgendada patsiendi vanuse ja riskitegurite ning tõusumäära kontekstis ning mis tahes piirtase on meelevaldne ja jätab mõne väikese protsendi vähktõvedest ilma. Kui PSA test on positiivne, on järgmine samm biopsia. Tavaliselt tehakse 12 nõela biopsiat, 6 mõlemal küljel. Nad leiavad vähki 25% patsientidest. Kuid kui lähete tagasi ja teete rohkem biopsiaid, leiate vähi 25% rohkematel patsientidel. Teoreetiliselt, kui näeksite eesnäärme kõiki rakke, võiksite peaaegu kõigis leida vähiraku või kaks, millest enamik ei areneks kunagi ega tapaks patsienti. Seega peate otsustama, mitu biopsiat on mõistlik. Kui leiate biopsiast vähi, on järgmine samm ravi ja eesnäärmevähi ravi ei ole healoomuline.

Suures Euroopa uuringus vähendas sõeluuring eesnäärmevähi surmajuhtumeid absoluutselt 7 võrra 10 000 skriinitud mehe kohta. Seda saame vaadelda skriinimiseks vajaliku arvu (NNS) ja ravimiseks vajaliku arvu (NNT) alusel. Ühe eesnäärmevähi surma ärahoidmiseks tuleks 1068 meest läbi vaadata ja 48 ravida. Kuid siin on kicker: igasugune suremus ei vähenenud. Üldine suremus oli skriinitud rühmas sama kui sõeluuringuga rühmas.

Kui eesnäärmevähk on lokaliseeritud ja madala raskusastmega, on mõistlik patsienti jälgida ja mitte ravida, välja arvatud juhul, kui tal tekivad progresseerumise tunnused. Hiljutises uuringus võrreldi operatsiooni valvsa ootamisega ja surmade arvu vähenemist ei leitud. 30 päeva jooksul pärast operatsiooni tekkisid 1/5 patsientidest tüsistused, sealhulgas surm. 2 aastat pärast operatsiooni tekkisid järgmised pikaajalised tüsistused:

17% oli uriinipidamatuse all81%-l oli erektsioonihäired12%-l esines soolefunktsiooni häireid

Populaarne nõuanne on olnud „Tee testi; see võib päästa teie elu”, kuid praegune ekspertide nõuanne on “Ära lase end testida; see teeb rohkem kahju kui kasu.” (Peamiselt impotentsusest ja pidamatusest.) Emotsionaalseid anekdoote on palju. Üks arst kirjutas artikli pealkirjaga “The New York Times tappis mu patsiendi”. Tema patsient keeldus PSA testimisest, kuna oli lugenud, et see pole soovitatav; tal tekkis invasiivne eesnäärmevähk ja ta suri. Teine arst kirjutas vastupidisest kogemusest: tema patsient oli nõudnud testimist. Tal diagnoositi madala raskusastmega lokaalne vähk, mida võib täheldada ilma ravita. Kuid ta ei suutnud elada teadmisega, et tal on ravimata vähk. Ta kartis operatsiooni ja valis kiiritusravi. Tal tekkis kiiritusproktiit ning tal oli aastaid rektaalne valu ja verejooks. Ta muutus impotentseks ja kaotas kontrolli põie üle. Ta ütles oma arstile, et ta tahaks pigem olla surnud, kui elada täiskasvanute mähkmeid kandes.

Ameerika Uroloogide Assotsiatsioon ei nõustunud algselt soovitusega mitte skriinida, kuid nad on uuesti läbi mõelnud ja andnud järgmised uued soovitused:

Ärge kontrollige alla 40-aastaseid või üle 70-aastaseid mehiÄrge kontrollige mehi, kelle eeldatav eluiga on alla 10–15 aastaÄrge kontrollige keskmise riskiga 40–50-aastaseid mehiKaaluge keskmise riskiga 55–69-aastaste meeste skriinimistKaaluge igas vanuses kõrge riskiga meeste skriinimistEnne mis tahes sõeluuringut peaks arst arutama patsiendiga riske ja kasu

Ameerika Ühendriikide ennetavate teenuste töörühm

USPSTF on sõltumatu ekspertide rühm, kes on kursis praeguse meditsiinilise kirjandusega ja annab soovitusi parimate olemasolevate tõendite põhjal. Nende soovitusi ajakohastatakse sageli ja need on Internetis saadaval. Need pole täiuslikud, kuid need on meie kõige usaldusväärsem allikas ja ma loodan neile. Nende soovitused ei ole mõeldud kokaraamatuks. Nende veebisait selgitab:

USPSTF tunnistab, et kvalifitseeritud arstid teenindavad oma patsiente, kohandades soovitusi vastavalt konkreetse patsiendi konkreetsetele asjaoludele, väärtustele ja perspektiividele.

Nad soovitavad kõigile teha mõned sõeluuringud: kõrge vererõhu ja rasvumise sõeluuringud. Muud soovitused on erineva vanuse, soo või riskirühmade jaoks erinevad:

Pap-test (vanuses 21-65, iga 3-5 aasta järel)Kolorektaalne vähk (testide valik, vanus 50–75)Diabeet (ainult kõrgenenud vererõhu korral)Kolesterool (üle 35-aastased mehed; naised ja nooremad mehed ainult juhul, kui neil on suurem risk)

Mõnikord on soovitused keerulised. Osteoporoosi sõeluuringut soovitatakse teha 65-aastastel ja vanematel naistel ning noorematel naistel, kelle luumurdude risk on võrdne või suurem kui 65-aastasel valgenahalisel naisel, kellel puuduvad täiendavad riskifaktorid. Mehi ei tohiks läbi vaadata. Peaaegu vajate tõlki, et otsustada, kas mõned soovitused kehtivad teie kohta: see on teie arst.

USPSTF soovitab mitte teha neid teste rutiinsete sõeltestidena, kuna need teevad rohkem kahju kui kasu:

Iga-aastane rindkere röntgenTB piide testSkolioosi kontrollEKGPatsientide õpetamine tegema rindade ja munandite enesekontrolli

Mõnikord pole nad kindlad ja nad ütlevad seda. Nad ütlevad, et glaukoomi puhul pole piisavalt tõendeid, et soovitada sõeluuringu poolt või vastu.

Hiljutine uuring näitas, et rutiinsed füüsilised eksamid ei vähenda suremust. Regulaarsed visiidid arsti juurde võivad siiski tasuda, kuid füüsiline läbivaatus ise (käte pealepanemine, kõrvadesse vaatamine ja stetoskoobi paigaldamine rinnale) on sümptomite puudumisel suuresti ajaraiskamine.

Kasumi eesmärgil avalikkusele pakutavad küsitavad sõeltestid

Ultraheliuuringuid pakuvad mitmed ettevõtted. Nad tulevad linna, seavad end YMCAsse või kirikusse ja pakuvad “teste, mida arst ei telli”: EKG, ehhokardiogramm, ultraheliuuringud unearterite ahenemise kontrollimiseks, kõhuaordi ultraheliuuringud aneurüsmide kontrollimiseks, sõeluuringud. perifeersete arterite haiguse (PAD) jne jaoks. Nad pakuvad säravaid tunnistusi inimestelt, kes usuvad, et neil oleks olnud insult või aneurüsmi rebend, kui neid poleks testitud, et see sõeluuring päästab elusid. Nad ei avalda põhjust, miks teie arst neid teste ei telli: need teevad rohkem kahju kui kasu. Ainus, mida USPSTF soovitab, on kõhuaordi aneurüsmi (AAA) skriining ja seda soovitatakse teha ainult üks kord ja ainult 65–75-aastastel meestel, kes on kunagi suitsetanud. Ettevõtted testivad hea meelega kõiki ja kordavad testi igal aastal, kui linna tagasi tulevad. Nende reklaam on petlik ja nende testimine toob pigem kahju kui abi.

Elektrodermaalne testimine tehakse arvutiga ühendatud biotagasisideseadmega. See diagnoosib kõikvõimalikke võltshaigusi ja “tasakaaluhäireid” ning annab operaatorile teada, milliseid homöopaatilisi ravimeid ja toidulisandeid kliendile müüa. See on umbes sama kasulik kui Magic Eight-Ball.

Mõned kiropraktikud kasutavad teie subluksatsioonide tuvastamiseks pinna elektromüograafiat. Test on kasutu, eriti kuna sellist asja nagu kiropraktiline subluksatsioon pole olemas.

Kogu keha CT-uuringud olid mõnda aega populaarsed; neid pakuti soovi korral eraldiseisvates CT-asutustes ilma arsti ettekirjutuseta. Nad avaldasid patsientidele sama palju kiirgust kui 923 rindkere röntgenikiirgust. Nad leidsid kõrvalekaldeid 37–86% patsientidest, tekitades ärevust ja põhjustades tarbetuid järelkontrolle, mis olid mõnikord invasiivsed ja potentsiaalselt eluohtlikud. Õnneks näivad need olevat moest välja läinud.

Kui Ühendkuningriigis hakkasid apteegid pakkuma glükoosi- ja kolesterooliteste, suurenes arstide külastamise arv, kuid ainult 10% positiivse analüüsiga inimestest vajas ravi.

Talking20 teeb 17 veretilga testi ja plaanib suurendada seda sadade või tuhandete testideni, mida te ei vaja.

Otse tarbijale geenitesti pakuvad mitmed ettevõtted. Nad ei testi kogu teie genoomi, vaid ainult spetsiifilisi SNP-sid (ühe nukleotiidi polümorfismid) ja annavad ebatäiuslike andmete põhjal teada tõenäosustest. Nad võivad teile öelda, et inimestel, kellel on teiega sama SNP, on Parkinsoni tõve tekke tõenäosus 30% suurem kui teiste SNP-dega inimestel. Mis siis? Selle vältimiseks ei saa te midagi teha. Ja pidage meeles, et geneetika ei ole saatus. Kui teil on haiguse geen, ei tähenda see, et te haigusesse haigestute. Geeniekspressioon sõltub keskkonnateguritest, epigeneetilistest teguritest ja keerulistest interaktsioonidest teiste geenidega. Geneetiline testimine, mis lubab anda teile isikupärastatud toitumis- ja toidulisandite nõuandeid, on veider. Meie juurdepääs geneetilisele teabele ületab praegu meie arusaama sellest, mida see teave tegelikult tähendab.

Viimane korts on uBiome testimine. See analüüsib teie peal ja teie sees elavate bakterite genoomi. Ma ei tea, mida sa selle teabega peale peaksid.

Järeldus: sõelumine pole lihtne

Sõeluuringud võivad olla väga väärtuslikud, kuid mõnikord võivad need teha rohkem kahju kui kasu. Neid tuleks valida kaalutletult ja USPSTF pakub uusimatel saadaolevatel tõenditel põhinevaid usaldusväärseid soovitusi. Rohkem teavet ei ole alati hea; mõnikord on parem mitte teada.

Autor

Harriet Hall

Harriet Hall, MD, tuntud ka kui The SkepDoc, on pensionil perearst, kes kirjutab pseudoteadustest ja küsitavatest meditsiinipraktikatest. Ta omandas bakalaureusekraadi ja doktorikraadi Washingtoni ülikoolist, stažeeris õhuväes (teine ​​naine, kes seda kunagi teinud on) ja oli esimene naissoost, kes lõpetas Eglini õhuväebaasis õhujõudude perepraktika residentuuri. Pika õhuväearsti karjääri jooksul töötas ta erinevatel ametikohtadel lennukirurgist DBMS-i (baasi meditsiiniteenuste direktor) ja tegi kõike alates laste sünnitamisest kuni lennuki B-52 juhtimiseni. Ta läks pensionile koloneli auastmega. 2008. aastal avaldas ta oma memuaarid “Naised ei peaks lendama”.

Üks teaduspõhise meditsiini pakkumise väljakutseid on nõrgestavate sümptomite juhtimine patsientidel, kellel puudub selge diagnoos. Kui haige patsiendi põhjalik uuring ei näita midagi lõplikku, on nii patsiendid kui ka nende tervishoiuteenuse osutajad hämmingus ja pettunud. Diagnoosi peetakse sümptomitele õiguspärasuse andjaks ja see võib olla esimene samm teaduspõhise raviplaani määratlemisel. Ebamäärased või meditsiiniliselt seletamatud sümptomid on ühed kõige raskemad terapeutilised väljakutsed.